Em reportagens recentes vimos que tanto no buraco promovido pelas obras do metrô em São Paulo sugando veículos e abalando casas quanto as “chuvas” que em Niterói, no Rio de Janeiro, derrubaram barracos na favela do Bumba, provocaram reações diversas e curiosas nas vítimas. Umas correram para salvar vidas, outras documentos pessoais e vejam só vocês, há aquelas que se arriscam para salvar panelas e calcinhas… Sim senhores, calcinhas! Estive refletindo sobre isso e percebi que de forma similar os itens de segurança de um carro são menos valiosos do que acessórios de conforto na hora da venda. Mais gente gasta com cabeleireiros que com consultas médicas, seguro de vida ou planos de saúde. E apesar da multiplicidade de razões para isso, uma parece ser central… O viés!

Maria, 35 anos moradora de classe média teve seu “ap” rachado pelas obras do metrô. Seu João, 65, morador da favela, viu seu barraco escorregar morro abaixo sentado num bar durante uma enxurrada. O que em comum tem estas duas tragédias?

Maria, contadora dirigia uma pequena empresa própria, trabalhava 14h por dia e no final do mês “rebolava” pra pagar as prestações de seu carro zero. João, auxiliar de enfermagem aposentado, levava uma vida tranqüila e pacata dividindo seu tempo entre o bar do Pepe e os “churrascos de gato” que a vizinhança promovia. Ambos foram entrevistados logo após as tragédias com a seguintes perguntas: Qual a responsabilidade do governo nesta tragédia? E agora?

Maria disse que processaria o governo do estado, pois tinha o direito de entrar na casa para retirar seu carro ainda não quitado. João pediu ajuda de Deus e da prefeitura para conseguirem retirar os companheiros debaixo dos escombros.

Eis o primeiro viés, na informação. Um repórter, entrevistador, se quer se aproximar da verdade não pode propor suas suspeitas na pergunta, pois isto sugestiona os entrevistados como no caso de Maria. É como colocar o veredicto antes da acusação, o óbvio atrapalha a verdade.

Curiosamente nenhum dos dois se quer citou ou temeu pela perda de sua moradia naquele primeiro momento. Parecia ser, o carro para Maria e seus vizinhos para João, a verdadeira perda. Eis o segundo viés na observação das vítimas. Damos mais valor àquilo que nos conforta do que aquilo que nos dá segurança. Dez entre dez pessoas perguntadas de forma mais adequada sobre o que é mais importante para vítimas de uma tragédia provavelmente diriam moradia, alimentação e cuidados médicos. Pessoas que passaram por tragédias tendem a pensar mais sobre causas, conseqüências com critérios muito pessoais de valoração, não sendo assim os únicos sujeitos adequados a escuta na busca de aproximação com a verdade. Para Maria era seu carro que aliviava a dor. Dor de um dia extenuante de trabalho, dor esta que aumentaria caso lhe restasse apenas a prestação. Para seu João, a solidão, distraída pelos churrascos da vizinhança era o que atenuava sua dor. Assim como nas moradias de João e Maria não costumamos valorizar nosso corpo enquanto não dói… Valorizamos aquilo que este corpo pode nos proporcionar: o prazer, o conforto e o alívio. Evacuar, urinar, embelezar-se, dormir ou gozar é muito mais importante que cuidar, manter ou trabalhar. Este desvio de nossa atenção para um foco secundário não nos permite evoluir. Nos coloca na gestão das urgências e longe de estratégias futuras. Só nos trazem soluções temporárias. Assim como os analgésicos que aliviam a dor, mas não resolvem os problemas de saúde. Conforto e prazer são sinônimos de saúde e para isso basta um comprimido de Viagra…

O viés é erro sistemático, no desenho, na estrutura de uma pesquisa que influencia negativamente ou positivamente resultados afastando-os da verdade. Entrevistadores não isentos, perguntas mal formuladas, informações mal distribuídas ou captadas, com foco não abrangente em um tipo de participante, segmento ou problema, direciona o resultado e a culpa para o governo, o carro da Maria, as chuvas do Rio de Janeiro ou até mesmo para a comunidade do João… Menos para a verdade!

Uma sociedade enviesada para o prazer e o consumo, que tenta afugentar a dor, progride, mas não desenvolve. A diferença é que no progresso as coisas continuam como estão. Os problemas continuam ocorrendo e se repetindo. O que melhora é a velocidade e a quantidade de soluções temporárias. Continuamos a viver em castas com 10% da população controlando 50% da renda deste país. Continuamos a exercer a medicina de robôs, placas e parafusos, comprimidos diários necessários a sobrevivência, sem correções de rumo, sem aprendizado real, sem evolução. Permanecemos num lugar em que os relacionamentos e a eugenia se sobrepõem as competências, ao conhecimento e a democracia de direito. A democracia como direito de todos só é atingido pelos que tem poder para acessar o estado e este, uma vez dominado, apenas cobra dos cidadãos, perdendo sua função de servir.

O salvamento de vítimas com conseqüente “churrascão sem custos”, oferecido pela prefeitura a comunidade do seu João e o carro com motorista cedido à Maria pelo estado, aliviaram a sua dor, conquistaram seus votos e os fizeram esquecer dos problemas. Pergunto: a intervenção rápida do estado resolveu o problema dos deslizamentos em morros e obras levianas? Não. Mas inocentou o algoz…

Como avaliar se medidas de governo são efetivamente responsáveis pelo desenvolvimento das pessoas? Se diminuem ou aumentam o acesso? Como decidir pelo investimento? Qual a diferença entre risco e impacto de uma ação?

De forma similar pudemos identificar esses problemas na gincana proposta pela Dona Noca, diretora da escola das Matrizes, no verão passado, cuja pretensão era melhorar o desempenho dos alunos submetendo-os a um difícil concurso no qual a escola seria classificada dentro de um ranking de qualidade internacional.

A competição resumia no seguinte: os estudantes deveriam escolher 2 propostas que melhorassem o desempenho escolar. Executadas, aquela que desse melhor resultado seria implantada definitivamente pela direção da escola.

Eleitas as propostas! A de Hugo consistia em melhorar a cantina colocando ar condicionado e um projetor de filmes 3D para os estudantes. Guilherme propôs  reformar a biblioteca dando acesso irrestrito a todas as bases de dados do mundo. Para a avaliação das mesmas antes da consolidação final da proposta vencedora, firmaram-se contratos temporários com uma casa de entretenimento e com a biblioteca nacional que também era próxima da escola. Os resultados seriam aferidos pelas notas nas provas, associando cada grupo de alunos com desempenho A ou B. Os que escolheram o projeto do Guilherme, a biblioteca, não podiam freqüentaram o projeto do Hugo na cantina e vice versa. O desempenho A correspondia as notas acima de 7 e o resultado B de 5 e 7 pontos, as notas abaixo de 5 não foram computadas. O colégio rachou! Contato zero, entre os grupos até o término da avaliação com a exposição dos resultados:

A tabela acima de cara sinalizou que havia mais alunos com resultado A e B no grupo da biblioteca que no grupo da cantina. Isto só sinalizava a fragilidade do projeto do Hugo em relação ao do Guilherme, uma vez que ambos os desempenhos foram menores para este projeto. Isto nos parecia lógico uma vez que os problemas pedagógicos daquela escola de classe média alta do Paraná não se encontravam num verão escaldante, menos ainda na falta conhecimento que programas em 3D pudessem acrescentar. A discussão entre os alunos foi elevada e as acusações não faltaram… O projeto G não privilegia a qualidade de vida dos estudantes! O Guilherme é gay!? Lugar de gordo é na cantina…

Pacificado os ânimos, Dona Noca calculou o risco relativo. Mas o que é o risco? É uma medida de força associação (hierarquia primeira nos critérios de Hill sobre causalidade – texto Jesinho e a limonada suíça) usada para julgar se uma associação pode ser chamada de causal. Estima a magnitude desta associação.

O projeto do Guilherme aquele com plausibilidade obteve um força na associação, um risco, bem maior para desempenho A (30/10 = 3) do que para o desempenho B (669/413 = 1.60). Lembremo-nos que o desempenho A é aquele que interessava a diretora para o concurso internacional.

Isto significa dizer que deveríamos investir no projeto do Guilherme? Afinal assinaturas com todas as bibliotecas do mundo custam uma “grana preta” e para tal deveríamos ter certeza de que isso teria um impacto relevante. No mínimo que atingisse os objetivos propostos pela escola. O impacto, uma vez assumida que a associação é forte, ou seja, uma das causas significativas do efeito – desempenho A, reflete o número de estudantes, que podem ter o melhor desempenho com esta iniciativa. Ou seja, (30-10) 20 estudantes com desempenho A, contra (669-413) 256 com desempenho B poderiam ser beneficiados. O fato que tal medida beneficiaria muito mais estudantes com desempenho B que com A, não aproximava o projeto do objetivo da diretora. Apesar de uma melhora de 200% (R=3) no desempenho A contra 60% (R=1.6) do desempenho B, em relação ao projeto da cantina, o impacto sobre 20 alunos apenas, não atingiria a meta necessária para obtenção do certificado internacional, definido em 40% mínimo dos alunos com desempenho A. Sim, toda a escola teria de participar do concurso. Estes 20 alunos não representavam 1% do total de alunos da escola. Mesmo que o projeto da biblioteca tenha de fato elevado o número de alunos com desempenho B e este impacto, 256 alunos, ser bem mais significativo, isto não classificaria bem a escola aos olhos do certificado internacional.

É óbvio que os protestos se intensificaram, agora os partidários do Hugo e do Guilherme se juntaram e exigiram da diretora Noca o investimento na biblioteca. Os pais de alunos ameaçaram retira-los da escola. A diretora cedeu… A escola foi rebaixada na avaliação internacional. Em um ano com o estigma da desclassificação, perdeu alunos, teve que dobrar a mensalidade para manter os serviços, perdendo mais alunos… Ao final de 2 anos a escola das matrizes foi comprada por sua concorrente o colégio João de Barro, cujo diretor foi logo dizendo: Gincanas são proibidas pela instituição!

Jesinho estava gripado e foi orientado pela sua mãe a tomar uma limonada. No caminho da escola para casa viu 2 barracas: uma de limonada e mais adiante outra de limonada Suíça. A primeira custava R$ 1,00 enquanto a segunda R$ 1,70. Como só tinha 1,50 no bolso optou pela primeira. No dia seguinte, ainda não melhor da gripe, decidiu tomar a Suiça, pois, Pedrinho, o dono da segunda barraca, disse que a concentração de vitamina C da Suíça era muito maior, por isso melhor para saúde. No terceiro dia já melhor, levou para a escola sua tese: a limonada Suíça do Pedrinho é melhor para a gripe! Na semana seguinte Quinzinho vendo seu concorrente ter a preferência da garotada, decidiu vender limonada Suíça também… E para não perder os clientes que já tinha manteve o preço de R$ 1,00 pela limonada, agora Suíça. Como saber:

1) Se a limonada suíça é de fato melhor para a saúde que a limonada comum. Ou se é a limonada Suíça do Pedrinho.

2) Se de fato foi a limonada que curou a gripe do Jesinho, ou se foi uma evolução natural da enfermidade. A gripe em média pode durar 3 dias mesmo.

3) Se o preço que Pedrinho cobrava pela limonada suíça não estava muito elevado, deixando-o rico explorando podres alunos, sem ter que bisbilhotar a vida dele.

Estas questões permeiam muitas situações que vivemos: desde a opção por uma terapêutica, a escolha por um modelo melhor de gestão.

Estabelecer uma relação entre causa e efeito entre uma intervenção (as limonadas) e um desfecho (a saúde de Jesinho e da garotada), é sem dúvida fator crucial, para justificar, sua escolha. Para discutirmos esta relação de causalidade encontramos no clássico texto de Sir Austin Bradford Hill, professor emérito de estatística médica da universidade de Londres, as melhores sugestões e respostas. Diferentemente da idéia de associação, causalidade tem uma relação imediata e direta ao contrário da primeira que pode ser remota e indireta. Analisando de outra forma o efeito deve ser intenso o suficiente para chamarmos esta relação de causalidade ( a limonada foi a causa da melhora da gripe). Desta forma a cadeia completa de eventos que levaria a mudanças no estado gripal do Jesinho, poderia até permanecer não revelada (como os cuidados da mãe, tempo de sobrevida do vírus, boa alimentação, repouso…), mas a limonada Suíça teria uma importância diferenciada ao compararmos os resultados gerais (incluindo os históricos) contra os resultados após a introdução da limonada Suíça. Para atribuímos real valor a esta intervenção não podemos deixar de comentar os critérios que Hill elencou como importantes para se atribuir causalidade, tornando a limonada Suíça recomendável:

1)                           Força de associação. Esta forma de análise não tem haver apenas com os fatores de exposição (limonada Suíça) capazes de modificar um objeto (sujeito, Jesinho gripado), mas também com a quantidade de pessoas não expostas ao suco que tiveram ou não melhora da gripe. Para tal seria necessário escolher bem estas pessoas (amostra), de modo a colocá-los numa mesma linha de largada (linha de base) para que nenhum grupo saia na frente com muitas diferenças (critérios de inclusão). Observar outros elementos (variáveis) que poderiam tornar um grupo mais resistente ou frágil que outro (os cuidados da mãe, o tempo de enfermidade, a idade e gravidade da doença…). Estabelecer bem o critério de cura (desfecho). E finalmente comparar os 2 grupos (podendo usar métodos estatísticos ou não).

2)                           Consistência. Para Hill respostas repetidas observadas numa variedade de situações, diferentes técnicas expressas prospectiva ou retrospectivamente são importantes para a atribuição causal. Outras análises envolvendo diferentes enfermidades, em barracas diferentes, com pessoas diferentes ou em momentos diferentes. Análises de casos e controles, coortes, ensaios clínicos, estudos translacionais ou ainda técnicas qualitativas como grupo focal, inquéritos em profundidade… Poderiam não só demonstrar a validade da limonada suíça como revelar outra variável importante nesta situação.

3)                           Especificidade. Aqui postula-se o fato de que além da limonada ter melhorado as condições de saúde dos alunos daquela escola, a gripe foi quase extinta naquele verão em contraposição a uma melhora menos enfática de outros problemas de saúde. Parecendo haver um tropismo da limonada para esta enfermidade, a gripe.

4)                           Temporalidade. É a associação linear temporal que notamos entre a ingesta da limonada e a melhora do Jezinho. Aqui devemos ter um cuidado. Desfechos com processos (períodos de latência) muito arrastados. Gripes já presentes e não claramente identificadas ou já melhoradas, não saberemos se a limonada curou a gripe ou se a melhora da gripe fez Jesinho procurar limonada. Neste caso o aconselhamento da mãe sugere que a limonada antecede a melhora da gripe.

5)                           Gradiente biológico. O fato de tomarmos mais limonada ou a Suíça, batida com a casca do limão, mais concentrada, aumentaria a velocidade ou o número de casos de resposta do organismo em direção a cura. O aumento da dose com conseqüente aumento da resposta sugere causalidade.

6)                           Plausibilidade. Depende do conhecimento anterior, do reconhecido mecanismo de ação da intervenção. No caso aqui a vitamina C é um potente estimulador da imunidade. Atenção! Nem tudo que funciona é conhecido o mecanismo de ação!

7)                           Coerência. Nossa interpretação não deve conflitar seriamente com nosso conhecimento prévio. Neste caso se soubéssemos que limão faz mal a saúde deveríamos procurar outra causa da melhora do Jesinho ou nem perder tempo algum em estudar o assunto.

8)                           Experimento. Ver de fato se medidas preventivas relacionadas afetam a freqüência de associação. Se dermos limonada para todo mundo, poderá haver diminuição dos casos de gripe. Mas cuidado, algumas medidas além de muito custosas, podem não ser muito seguras!

9)                           Analogia. Último e menos importante fator para sugestão de causalidade, nono colocado na hierarquia de Hill. Experiências anteriores podem ser usadas para sugerir causalidade. Neste caso há 5 anos atrás havia um fato: muito menos ausência por gripe quando a merenda escolar oferecida era somente uma cestinha de frutas.

Por fim, após realizados os trabalhos seguindo estes princípios, observaram que a limonada de fato teve uma ação preventiva nas gripes escolares. Que a Suíça do Pedro era a única que realmente melhorava a saúde. Descobriram mais tarde analisando os processos do Quinzinho que sua limonada era feita sem lavar os limões antes de batê-los no liquidificador, com corante artificial para suprir a ausência substancial da fruta e finalmente chegaram a conclusão que a Suíça da barraca do Pedrinho era quase de graça, saúde total por apenas R$ 1,70!

P.S.: A barraca do Quinzinho continuou aberta e fazendo concorrência a do Jesinho. Seus amigos continuavam a comprar a sua limonada, sem olhar para a do Pedrinho. Aqueles que não conheciam os estudos da escola e os que gostavam do gosto de corante também iam na primeira barraca que avistavam…